Povijest bolesti na terapiji. Popis bolesti

Terapijska patologija često je uzrok hospitalizacije pacijenta u bolnici. Istovremeno, za svakog pacijenta započinje povijest bolesti.

Suština dokumenta

Medicinski zapisi o terapiji su možda najčešći dokument u bilo kojoj bolnici. Prikazuje potpune informacije o tome što se dogodilo pacijentu dok je bio u bolnici.

Postoji veliki broj različitih odjeljaka, koji u velikoj mjeri organiziraju dokument, omogućujući vam da brzo nađete u njemu točno one informacije koje su potrebne osobi.

Koje odjeljke uključuje?

Medicinska povijest terapije sastoji se od nekoliko dijelova odjednom. Glavni su sljedeći:

• putovnica;
• dijagnoze (organizacija koja upućuje, upis, klinički i konačni);
• primarni pregled;
• nadzor od strane liječnika i liječnika;
• dijagnostički rezultati;
• dispanzer;
• izjava o otpuštanju.

Značajke svakog odjeljka

Prvi od njih je tzv. Dio za putovnicu. Sadrži opće podatke o pacijentu (prezime, ime, prezime, godinu rođenja, mobilni telefon rodbine, mjesto rada, kao i naziv organizacije koja je poslana u bolnicu i datum prijema).

Sljedeći odjeljak rezerviran je za dijagnozu. Postoje grafikoni za svaku fazu interakcije liječnika s pacijentom. Isprva se prva dijagnoza prepisuje iz smjera oblika ili lista ambulantne brigade. Ubuduće, liječnik koji je kontaktirao pacijenta u hitnoj službi stavio je svoj zaključak. Nakon toga liječnik uspostavlja tzv. Kliničku dijagnozu. Prema propisima Ministarstva zdravlja, mora biti identificirana u roku od 72 sata od trenutka prijema pacijenta. To je upravo dijagnoza na temelju koje se poduzimaju medicinske mjere u bolnici. Nakon završetka liječenja, u povijesti bolesti se postavlja konačna dijagnoza.

Sljedeći odjeljak uključuje primarni pregled, kao i veliku količinu prostora za dnevnu evidenciju liječnika. U nekim bolnicama u slučaju bolesnika u blagom stanju dopušteno je ispuniti dnevnike ne svaki dan, već u jednom danu. U istom odjeljku nalazi se mjesto za evidenciju liječnika.

Zatim dolazi dijagnostički dio. Ovdje se lijepe svi oblici prošlih analiza, kao i rezultati instrumentalnih metoda istraživanja. Budući da se sve dijagnostičke informacije o pacijentu prikupljaju na jednom mjestu, to uvelike pojednostavljuje proces postavljanja točne dijagnoze.

Nakon toga slijedi dispanzer. Tamo su u kratkom obliku prikazane informacije o tome kada je liječnik pregledao liječnika raznih specijalnosti i koje su dijagnoze utvrdili. Ovaj dio uveden je u medicinsku povijest terapije u većoj mjeri kako bi se barem malo olakšalo rad liječnika opće prakse.

Sljedeći odjeljak je tzv. Ukratko opisuje sve što je već u povijesti bolesti. Ovaj epikrizam se sada često upisuje na računalu i ispisuje u nekoliko primjeraka. Jedan se lijepi za povijest bolesti za terapiju, a drugi se daje pacijentu u njegovim rukama, tako da on može dati izvješće o iscjedku svojoj klinici u zajednici.

Razlike u povijesti bolesti

Ti se dokumenti razlikuju po sadržaju prvenstveno kao rezultat činjenice da se u terapeutskom odjelu liječe bolesnici s najrazličitijim bolestima. Među glavnim patologijama treba navesti:

• ishemijske bolesti srca;
• arterijska hipertenzija;
• bronhijalna astma;
• pneumoniju;
• gastritis;
• peptički ulkus;
• kronični pankreatitis;
• urolitijaze;
• pijelonefritis.

U isto vrijeme, ovaj popis raste svake godine. Nažalost, čak i racionalna terapija obično ne liječi unutarnje bolesti, već se jednostavno pretvara u fazu remisije.

upala pluća

U slučaju ove bolesti, povijest bolesti imat će svoje osobine. Opisat će kliničke manifestacije bolesti, kao što su kašalj, vrućica, loše zdravlje. Osim toga, može biti bolova u prsima. Rezultati analiza i instrumentalnih metoda istraživanja, koji uključuju povijest bolesti na terapiji, mogu puno reći. Pneumonija će se očitovati povećanom razinom bijelih krvnih stanica u općem krvnom testu. Istovremeno, ako napravite proširenu analizu, možete odrediti što je točno uzrokovalo upalni proces u plućnom tkivu. Ako se u općem krvnom testu poveća broj tzv. Neutrofila, onda govorimo o bakterijskoj invaziji. Ako se razina limfocita poveća, možemo sa sigurnošću reći da je, najvjerojatnije, upala pluća posljedica infekcije osobe s virusnom infekcijom.

Liječenje će biti intravenski antibakterijski agensi. Osim toga, pacijentima se daju lijekovi koji razrjeđuju sputum.

arterijska hipertenzija

Za ovu bolest danas je razvijena punopravna kompleksna terapija. hipertoničar bolest istodobno se još uvijek povremeno pogoršava, manifestirajući se u obliku kriza koje karakterizira vrlo visoka razina krvnog tlaka. Povijest bolesti pokazat će da je pacijent imao naglo povećanje ovog pokazatelja. Istodobno ga nije mogao dovoljno smanjiti ni sam niti uz pomoć ambulantne brigade. Osim toga, povijest liječenja u ovom slučaju sadržavat će rezultate dnevnih mjerenja razina krvnog tlaka. Najčešće će proizvoditi medicinske sestre. Obično kada hipertenzivne krize Radi se o 3-4 mjerenja dnevno.

Liječenje takvih bolesnika temeljit će se na propisivanju antihipertenzivnih lijekova ili na korekciji već provedene terapije ovog tipa. Koristi i tablete i injekcijske oblike medicinskih lijekova.

Povijest bolesti: pankreatitis

Terapija ove bolesti temelji se na korištenju sredstava koja sadrže pankreatin. Jedan od najpopularnijih i najdjelotvornijih lijekova ovog tipa je lijek "CREON".

Medicinska anamneza liječenja u slučaju ove bolesti uključivat će informacije da je pacijent ušao u odjeljenje s pritužbama na šindre u lijevom hipohondru, koje je nastalo nakon konzumiranja alkohola ili velike količine masne hrane. Razina amilaze u biokemijskoj analizi krvi može biti značajno povišena. Treba napomenuti da se u terapeutskom odjelu bolesnici liječe samo kronični pankreatitis. Ako govorimo o akutnom procesu, onda bi se trebali baviti kirurzima.

Ishemijska bolest srca

Najveći broj hospitalizacija u terapijskom odjelu provodi se ovom dijagnozom. To je zbog visoke učestalosti ove patologije u ljudskoj populaciji. Utječe na gotovo svakoga u dobi od 55-60 godina. Naravno, takva povijest liječenja ima svoje osobine. Angina je čest oblik ishemije bolesti srca. Povijest, koja je uspostavljena na pacijentu s takvom patologijom, sadrži podatke da osoba s manjim fizičkim naporom, a ponekad i u mirovanju, ima izražene bolne osjećaje ugnjetava u prsnom području.

Liječenje u slučaju angine pektoris provodi se uz pomoć pripravaka koji sadrže nitrate. Nadalje, takvim se pacijentima propisuju antikoagulacijski lijekovi. Najčešće govorimo o jednom ili drugom obliku "Aspirina". Također, u većini slučajeva ljudima s sličnom patologijom daju se lijekovi koji snižavaju razinu kolesterola u krvi.

urolitijaze

Ova patologija je često razlog za pronalaženje pacijenta u terapijskom odjelu. U ovom slučaju, pacijentova povijest s ovom bolešću ima svoje osobine. Prije svega, bit će naznačeno da je pacijent bio zabrinut zbog dolaska jake boli u lumbalnoj regiji. Češće se nalaze na jednoj strani. Osim toga, pacijent može imati i pritužbe da je urin dobio crvenkastu nijansu. Istodobno, u općoj analizi urina otkriveno je dovoljno velik broj eritrocita.

Iz povijesti bolesti također možete saznati što je liječnik liječio od pacijenta zbog bolesti kao što je urolitijaza. Terapija ove patologije uvijek uključuje uporabu lijekova iz skupine antispazmodika. Često njihova upotreba pomaže u uklanjanju kamena bez ikakve kirurške operacije. Ako je pacijent jako zabrinut zbog boli, onda zajedno s antispazmodicima u povijesti bolesti uvijek možete pronaći indikaciju uvođenja analgetskih lijekova.

gastritis

Ova bolest je uobičajena patologija, koja se u različitim stupnjevima otkriva u gotovo svakoj osobi nakon 30 godina. Ponekad gastritis dosegne takav intenzitet da je pacijent koji je došao kod liječnika hospitaliziran u terapeutskom odjelu. Nadalje, u svojoj medicinskoj povijesti mogu se naći indikacije da je pacijent primljen u bolnicu s pritužbama na teški epigastrični bol (područje smješteno u gornjem središnjem dijelu trbuha), što je često povezano s unosom hrane. S ovom bolešću, dovoljno velik broj rezultata instrumentalnih studija sadrži povijest bolesti na terapiji. Gastritis je indikacija za fibroezofagogastroduodenoskopiju. Kao rezultat ove studije, moguće je vizualizirati sluznicu jednjaka, želuca i dvanaesnika i, ako je potrebno, uzeti uzorak tkiva iz tih područja. Također se izvodi ultrazvučni pregled organa. trbušne šupljine.

Iz povijesti bolesti pacijenta s gastritisom može se doznati da njegovo liječenje uključuje upotrebu lijekova protiv trbušnih kiselina i blokatora protonske pumpe. Ako se na želučanoj sluznici utvrdi prisutnost bakterija u obliku Helicobacter Pylori, provodi se tzv. Zračenje. To uključuje korištenje nekoliko antibakterijskih sredstava odjednom za suzbijanje patogene mikroflore.

O peptičkom ulkusu

Mnogo opasnija bolest gastrointestinalnog trakta je čir. Ako nije komplicirana, tada se njezino liječenje provodi u terapeutskom odjelu. Povijest bolesnika s ovom patologijom ukazuje na uporabu antacidnih lijekova, proizvoda iz skupine blokatora protonske pumpe. Osim toga, pacijenti u bolnici primaju spazmolitike. Obično lijek izbora iz ove skupine je droga Droterin. Iz povijesti bolesti proizlazi da je takav pacijent ušao u bolnicu žaleći se na izraženu epigastričnu bol, koja se može pojaviti i nakon jela iu slučajevima kada osoba nije jela više od 4-5 sati. Bez iznimke, pacijentova povijest će pokazati rezultate njegove fibrogastroduodenoskopije i ultrazvuka. Osim toga, bez izuzetka, zajedno s općim analizama, ispire se i na prisutnost skrivene krvi u njoj. Činjenica je da peptički ulkus ne isključuje popratnu patologiju crijeva. Test fekalne okultne krvi eliminira krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta. U slučaju da se peptički ulkus komplicira, bolesnika treba uputiti ne na terapeutski odjel, nego na kirurški odjel.

pijelonefritis

Ova bolest je prilično česta patologija. Hospitalizacija je potrebna ako osoba ima akutni pijelonefritis. U isto vrijeme, uvijek postoje podaci o boli u leđima s jedne ili dvije strane u povijesti bolesti pacijenta. Osim toga, osoba s akutnim pijelonefritisom može povećati tjelesnu temperaturu i krvni tlak. U povijesti bolesti nužno će biti rezultati takvih studija kao što su opći testovi urina i krvi, analiza urina prema Nechyporenko, kao i ultrazvuk bubrega.

Prema povijesti bolesti, moguće je otkriti da je gotovo svaki bolesnik s akutnim pijelonefritisom propisan antibakterijska sredstva iz skupine fluorokinolona (na primjer, lijek "Ofloksacin").

Bronhijalna astma: povijest bolesti

Ambulantno liječenje ove bolesti ne dovodi uvijek do zadovoljavajućih rezultata. U takvim slučajevima potrebno je hospitalizirati pacijenta. U ovom slučaju, povijest bolesti će odražavati činjenicu da je pacijent ušao u odjel s pritužbama na povremene napade astme. Istodobno će u ovom dokumentu biti prikazani rezultati radiografije prsnog koša i spirometrije.

Izgledi razvoja

Trenutno je u tijeku razvoj elektroničke povijesti bolesti. U narednom će desetljeću moći lako zamijeniti papirnatu verziju. To će uvelike pojednostaviti odnos bolnica s klinikama. Osim toga, ubuduće će se time smanjiti opterećenje liječnika i eliminirati potreba za dodatnim tipkanjem na računalu izvješća o pražnjenju.