Povijest bolesti neurologije: primjeri, obrasci za pisanje

Jedna od faza proučavanja živčanih bolesti u medicinskim sveučilištima piše povijest bolesti u neurologiji. Ovaj članak pomoći će studentima medicinskih fakulteta i sveučilišta da napišu idealnu povijest bolesti.

Povijest slučaja: što je to?

Povijest bolesti je detaljan prikaz razvoja bolesnikove bolesti, u rasponu od prvih pritužbi koje su se pojavile na liječenje utvrđene bolesti i prognoze za život i invalidnost.

Ispravno napisana povijest bolesti pomaže liječniku da prati stanje pacijenta i osigurava njegov oporavak. Za studenta, završena obrazovna neurološka povijest je velika prilika da se nauči određena nosologija iznutra i izvana.

Shema pisanja

Svako izvješće o neurologiji treba napisati u određenom redoslijedu i uključiti sljedeće točke:

1. Podaci o putovnici pacijenta: ime i prezime, datum rođenja, mjesto stanovanja i rada, primljeno obrazovanje, dijagnoza po prijemu u bolnicu ili kliniku, te konačna dijagnoza nakon hospitalizacije.
2. Prigovori pacijenta. U ovom se stavku navode pritužbe koje pacijent daje u vrijeme prijema u bolnicu ili kliniku.
3. Anamneza bolesti. Opisuje vrijeme od kojeg pacijent označi pojavu prvih pritužbi, kako su se te pritužbe razvile do trenutka traženja liječničke pomoći, slijed u kojem su se simptomi pojavili, datum posjeta liječniku.
4. Anamneza života. Opisuje gdje je pacijent rođen, u kojim je uvjetima živio, kako se razvio, kakav je napredak imao u školi. Također su istaknuti materijalni i životni uvjeti u današnje vrijeme, bračni status. Pojašnjava bolesti, ozljede i operacije koje su bile u bolesniku. Vrijeme je posvećeno obiteljskoj povijesti (koje su bolesti uže obitelji imale, ako postoji smrt u obitelji, iz kojih razloga). Povijest alergije se prikuplja odvojeno.
5. Objektivno ispitivanje organa i sustava.
6. Neurološki status. Ovaj dio povijesti bolesti detaljno opisuje stanje pacijentovog živčanog sustava.
7. Prethodna dijagnoza. Nakon obavljenog intervjua i fizičkog pregleda, prije provedbe dodatnih dijagnostičkih metoda potrebno je napraviti preliminarnu dijagnozu i opravdati je.
8. Posebne metode istraživanja. Nakon što je pacijent poslan u potrebne laboratorijske i instrumentalne studije. Potrebni su opći testovi krvi, urina, elektrokardiograma, radiografije prsnog koša. Za neurološke pacijente, oni se često okreću snimanju slika mozga i leđne moždine (CT, MRI).
9. Diferencijalna dijagnoza. Postoji nekoliko bolesti koje su slične po simptomima i objektivnim podacima s preliminarnom dijagnozom. Analiziraju se njihove zajedničke značajke i razlike.
10. Konačna klinička dijagnoza. Formulacija konačne dijagnoze sastoji se od osnovne bolesti, njezinih komplikacija, ako ih ima, i popratnih bolesti.
11. Liječenje. Tretman koji nije lijek i lijek detaljno je opisan s obzirom na doze, put primjene i učestalost davanja lijeka dnevno. Liječenje treba obojati za jedan dan!
12. Prognoza. Označava prognozu za život i rad. Ako postoji invalidnost, koji je postotak gubitka i koje je trajanje naznačeno.
13. Dnevnik. Dnevnik sadrži kratke informacije o stanju pacijenta svaki dan u bolnici (opće stanje, temperatura, tlak, puls, diureza, defekacija).
14. Epicrisis. To je kratak opis cjelokupne povijesti bolesti.
15. Reference.

Povijest slučaja: koji se sustavi mogu pregledati?

U stupcu "Objektivno ispitivanje organa i sustava" provodi se sveobuhvatno ispitivanje svih sustava pacijentovog tijela, s posebnim osvrtom na zahvaćeni sustav - živčani. Osim živčanog sustava, provedite i inspekciju:

• muskuloskeletni sustav;
• dišni sustav;
• probavni sustav;
• kardiovaskularni sustav;
• mokraćnog sustava;
• endokrini sustav.

Neurološki status

Glavno mjesto u pisanju povijesti bolesti u neurologiji daje upravo neurološki status, koji detaljno opisuje objektivno ispitivanje živčanog sustava tijela s pronađenim patološkim znakovima. Opis neurološkog statusa uključuje:

• svijest pacijenta, njegova orijentacija u sebi i prostoru oko njega;
• prisutnost ili odsutnost meningealnih simptoma;
• opis funkcija 12 parova kranijalnih živaca;
• motorička aktivnost;
• bezuvjetni refleksi (tetiva, veznik, koža);
• tonus mišića;
• prisutnost ili odsutnost patoloških refleksa;
• stanje osjetila;
• koordinacijsko stanje;
• stanje vegetativnog sustava;
• više funkcije - govor, pamćenje, razmišljanje, pažnja, inteligencija;
• tkiva oko kralježnice (u slučaju bolesti kralježnice).

Nakon potpunog neurološkog pregleda postavlja se topikalna dijagnoza. Naime, utvrđeno je na kojoj razini živčanog sustava je došlo do oštećenja.

Opći obrazac pisanja povijesti bolesti isti je za sve neurološke bolesti. Međutim, pritužbe, neurološki status i, naravno, dijagnoza i liječenje razlikuju se ovisno o vrsti oštećenja živčanog sustava. Stoga ćemo u nastavku prikazati kratke primjere povijesti bolesti u neurologiji za najčešće bolesti.

Ishemijski moždani udar

Prema pisanju povijesti bolesti u neurologiji ishemijski moždani udar Obratite pozornost na dob bolesnika (obično više od 60 godina), prisutnost popratnih bolesti (aritmije, aterosklerozu, hipertenziju), iznenadne pojave simptoma.

Prigovori pacijenta: pacijent se žali na slabost desnog gornjeg ekstremiteta, potpuni nedostatak pokreta u lijevoj nozi, poteškoće u govoru i poteškoće u žvakanju hrane zbog spuštenog desnog kuta usana.

Medicinska anamneza bolesti: smatra se pacijentom dva dana, kada mu je ruka i noga naglo oslabila ujutro nakon spavanja, a donji dio lica bio je uvijen. Nakon što je pokret u nogu uopće postao nemoguć, pojavili su se problemi govora. Kad se stanje pogoršalo, navečer drugog dana, nazvala je hitnu pomoć koja je pacijenta dovela do odjela za živčane bolesti.

Anamneza života: živjela i razvijala se normalno, u normalnim uvjetima. Ima dvije kćeri i četvero unučadi. Nije oženjen, razveden. Njegova majka je patila od hipertenzije, otac je imao 72 godine ishemijski moždani udar. Pacijentica sama pati od ateroskleroze 10 godina, ne uzima redovito lijekove za smanjenje kolesterola. Prisutnost alergija poriče.

Objektivno ispitivanje organa i sustava: kratak opis organa i sustava tijela, što bi trebalo biti normalno.

Neurološki status: pacijent je svjestan, komunikacija je otežana zbog problema s govorom. Lice je asimetrično, desni kut usta je spušten, jezik odbačen ulijevo. Volumen aktivnih pokreta u desnoj ruci je smanjen, pokreti u desnoj nozi su nemogući. Refleksi su povećani, Babinsky patološki refleks je zabilježen na desnoj nozi.

Preliminarna dijagnoza: ishemijski moždani udar u lijevoj srednjoj moždanoj arteriji.

Posebne metode ispitivanja: kompletna krvna slika, urin, EKG, CT mozga, MRI mozga.

Diff. dijagnoza: s hemoragijski moždani udar periferna pareza ili paraliza, encefalitis.

Klinička dijagnoza: akutna cerebrovaskularni incident kao ishemija u bazenu lijeve srednje moždane arterije. Ateroskleroza u fazi dekompenzacije.

Liječenje: prilikom pisanja povijesti bolesti u neurologiji za ishemičku moždanu kap, liječenje treba biti usmjereno na obnavljanje protoka krvi u krvnim žilama mozga. Da biste to učinili, koristite lijekove za trombolizu ("Aktilize", "Streptokinase"), koji otapaju tromb; acetilsalicilna kiselina, koja samo sprečava stvaranje novih krvnih ugrušaka, ali ne može otopiti stare.

Među slučajevima neurologije o moždanom udaru, najčešći je ishemijski tip kada je cerebralna arterija blokirana, međutim, hemoragična varijanta je moguća kada se pukne zid. Pojavljuje se mnogo rjeđe, ali mnogo opasnije. U nastavku su glavne posljedice.

Hemoragijski moždani udar

Iako je pisanje povijesti bolesti u neurologiji kod ishemijskog moždanog udara češće nego kod hemoragičnog, jer je ova patologija mnogo češća, kršenje moždane cirkulacije hemoragijske prirode je teže i ostavlja mnogo teže nakon sebe:

• pareza i paraliza;
• oštećenje govora;
• gubitak vida;
• poremećaj svijesti do kome;
• demencija;
• ponavljanje moždanog udara.

Pri pisanju povijesti bolesti u neurologiji o posljedicama hemoragičnog moždanog udara obratite pozornost na gore navedene uvjete.

Multipla skleroza

U klasičnoj povijesti bolesti neurologije za multiplu sklerozu opisana je mlada djevojka, jer multipla skleroza često pogađa djevojčice u dobi od 20 do 30 godina.

Prigovori pacijenta: postepeni gubitak vida i koordinacija, osjećaj obamrlosti i puzanja u obliku mrava u donjim ekstremitetima.

Povijest bolesti: prvi put su se takve pritužbe pojavile prije dvije godine. Prvo, pacijentov se vid kratkotrajno pogoršao, nakon čega je ponovno uspostavljen. Nakon nekoliko mjeseci, nestabilan hod i čudni osjećaji u nogama. Ovaj napad je također prošao, ali se nekoliko mjeseci kasnije pojavio, još snažnije. Zatim se pacijentica obratila klinici, odakle je poslana u neurološki odjel.

Povijest života: rast i razvoj odgovaraju dobi, socijalni uvjeti života su zadovoljavajući. Nije oženjen. Obiteljska povijest nije opterećena. Prisutnost alergijskih reakcija poriče.

Objektivno ispitivanje organa i sustava: organi i sustavi tijela bez patologije.

Neurološki status: um je jasan, željan kontakta. Meningealni znakovi nisu otkriveni. Smanjen vid u lijevom i desnom oku. Raspon pokreta u rukama je pun, u donjim udovima - smanjen. Mišićni ton u donjim udovima ispod normalnog. Refleksi bez patologije. Kod hodanja je drhtav, pomicanje pokreta.

Preliminarna dijagnoza: multipla skleroza, akutna faza.

Posebne metode ispitivanja: Kliničke metode ispitivanja, koje se također koriste u povijesti bolesti u neurologiji za moždani udar, također se primjenjuju kod multiple skleroze. Posebne metode koriste MRI, EEG, imunološki test krvi, konzultacije s oftalmologom.

Diff. dijagnoza: miopatije, periferna neuropatija.

Klinička dijagnoza: multipla skleroza, sekundarni progresivni tijek, akutna faza.

Liječenje: u razdoblju egzacerbacije koriste se kortikosteroidi (visoke doze "metilprednizolona", "deksametazona"); za remisiju, koriste se preparati interferona ili modernija sredstva - monoklonska antitijela.

osteochondrosis

Osteohondroza je vrlo uobičajeno patološko stanje kralježnice, tako da je pisanje povijesti bolesti u neurologiji o osteohondrozi vrlo važno za studente. Najčešće je riječ o kršenju lumbalne kralježnice.

Ova bolest ne karakterizira izravno oštećenje struktura živčanog sustava. Stoga će neurološki status u pisanju povijesti bolesti u neurologiji kod osteohondroze lumbalne kralježnice biti gotovo potpuno normalan, uz samo nekoliko promjena.

Prigovori pacijenta: oštre boli karaktera pucanja u donjem dijelu leđa, koji daju nozi (bol zbog kompresije korijena kralježnice između kralješaka - radikularna hiperestezija). Bol se povećava s povećanjem opterećenja kralježnice - dizanjem utega, sportom.

Anamneza bolesti: bolesna je pola godine, kada je iznenada bilo oštrih bolova u leđima tijekom nošenja tereta. Tada se bol povremeno ponovno pojavljivala, nedavno se počela zamarati malim pokretima.

Anamneza života: normalno se razvija. Obiteljska i alergijska povijest nije opterećena.

Objektivno ispitivanje organa i sustava: organi i sustavi tijela zadovoljavajuće funkcioniraju, nema patologije.

Neurološki status: je jasan, adekvatno reagira na liječnika. Raspon pokreta je pun, refleksi su normalni. Hod je stabilan. Prilikom pritiska na tkivo u paravertebralnoj zoni postoji bol, pozitivan simptom Laseguea, što je obilježje pisanja povijesti bolesti u neurologiji o lumbalnoj osteohondrozi. Smanjena osjetljivost u donjem dijelu leđa, na donjim ekstremitetima.

Prethodna dijagnoza: lumbalna osteohondroza kralježnice.

Posebne metode ispitivanja: među posebnim metodama istraživanja koje su opisane u anamnezi neurologije na osteohondrozi, koristi se MRI lumbalne kralježnice, gdje se može vidjeti sužavanje zglobnog prostora između dva kralješka, povreda strukture ligamenata zgloba i površina kralješaka.

Diff. Dijagnoza: periferna neuropatija, neoplazme kralježnice, mijelom.

Klinička dijagnoza: osteohondroza lumbalne kralježnice, radikularna hiperestezija.

Liječenje: nesteroidni protuupalni lijekovi (diklofenak, nimesulid) koriste se za ublažavanje simptoma boli, a kondroprotektori se koriste za poboljšanje metabolizma hrskavice.

epilepsija

Prilikom pisanja povijesti bolesti u neurologiji o epilepsiji, mora se imati na umu da je dijagnoza "epilepsije" moguća tek nakon što pacijent ima najmanje dva napadaja konvulzija. Samo jedan napad u povijesti ne daje osnovu za dijagnozu "epilepsije"!

U pravilu, bolest je nasljedna, tako da u obiteljskoj povijesti pacijenta karakterizira prisutnost takvih napada kod najbližeg rođaka.

Prvi epilepsijski napad, odnosno prvi napadaj napadaja može biti kao u ranom djetinjstvu (febrilne konvulzije na povišenoj temperaturi) ili već u starosti. Dob u kojoj je došlo do prve epizode napadaja može ukazivati ​​na određenu vrstu epilepsije:

• primarni ili nasljedni - njezin je debi karakterističan u ranom djetinjstvu; upravo je ova vrsta sklon nasljeđivanju;
• sekundarno ili simptomatsko - javlja se u starijoj dobi nakon patoloških stanja mozga (ozljede, tumori, moždani udar, encefalitis).

Ovisno o prirodi epileptičkih napadaja, razlikuju se sljedeće vrste:

• generalizirani - "klasični" napad, koji se sastoji od dvije faze - tonik (tijelo je zategnuto i može se saviti) i kloničko (drhtanje mišića cijelog tijela);
• parcijalne - kloničke konvulzije odvojenog dijela tijela;
• absans - najkarakterističnije za djecu, koja nisu praćena konvulzijama; karakterizirani razdobljima kratkotrajne "nepovezanosti" svijesti.

Dijagnoza: glavna dijagnostička metoda je elektroencefalogram, koji se može koristiti za određivanje povećane epileptičke spremnosti živčanih stanica mozga; MRI mozga koristi se za određivanje uzroka simptomatske epilepsije.

Liječenje: učinkoviti antikonvulzivni lijekovi (Finlepsin, Difenin).

encefalopatija

Encefalopatija se odnosi na sve promjene u mozgu koje nisu praćene upalom. Prilikom pisanja anamneze u neurologiji za encefalopatiju, vrijedi obratiti pozornost na njegov podtip kao što je discirculatory encephalopathy. Budući da se ova vrsta patologije mozga često nalazi u starijih osoba.

Ovo stanje se naziva i kronična ishemija, tako da povijest bolesti u neurologiji o kroničnoj cerebralna ishemija i discirculatory encephalopathy su ekvivalentni pojmovi.

Simptomi ove patologije nisu specifični i uključuju oštećenje pamćenja, promjene raspoloženja i ponašanja, a kasnije i potpunu demenciju, u kojoj pacijent ne može bez pomoći.

U povijesti bolesti svibanj imati prethodno pretrpjela povrede moždane cirkulacije. U povijesti obiteljske povijesti opterećenog životom, popratna arterijska hipertenzija.

Neurološki status se uopće ne može mijenjati.

U dijagnostici ovog stanja učinkovita je dopplerografska studija cerebralnih žila koja će odrediti difuzno oštećenje cirkulacije krvi.

Liječenje se temelji na povećanju opskrbe kisika živčanim stanicama i poboljšanju cirkulacije krvi. Da biste to učinili, koristite lijekove skupine nootropov ("Cerebrolysin").

Poznavajući glavne neurološke bolesti, njihove simptome, glavne metode dijagnoze i liječenja, kao i čitanje primjera pisanja povijesti bolesti iz neurologije iz ovog članka, lako možete napisati svoju izvornu medicinsku povijest!