Kartica ambulantnog pacijenta: što je potrebno, obrazac, punjenje uzorka

Pravilno dovršavanje pacijentove ambulantne kartice od velike je važnosti za liječnike jer se u njoj pohranjuju sve informacije o ljudskoj bolesti. Također, kartica postaje dokaz u sudskom postupku, ako postoji. Uz pomoć ovog dokumenta vrši se liječnički pregled koji provjerava rad specijalista. Za osigurane osobe, zdravstvena kartica će biti potvrda osiguranog slučaja.

Valjan obrazac kartice

U 2015. godini Ministarstvo zdravlja Rusije izdalo je novi nalog (“O odobrenju jedinstvenih oblika medicinske dokumentacije koja se koristi u ambulantnim uvjetima i postupku njihovog popunjavanja”), prema kojoj je ažurirana sva medicinska dokumentacija i pravila za popunjavanje. Taj je poredak od velike važnosti jer je medicinskim ustanovama omogućio kontinuitet između sebe.

Nova ambulantna kartica doživjela je velike promjene. Sadrži detaljnije informacije o bolesniku, budući da se u njemu pojavljuju specifičnosti predmeta i podtočaka. Moraju se ispuniti na obveznoj osnovi. Do 2014. godine različiti su liječnici različito dokumentirali podatke o pacijentu. Nalog zahtijeva snimanje informacija o savjetovanju liječnika, upravitelja. Svakako zabilježite sastanak povjerenstva medicinskih stručnjaka. Stručnjaci u medicinskoj ustanovi dužni su voditi evidenciju o pacijentovom izlaganju rendgenskim zrakama. Ako bolesna osoba treba zatražiti pomoć u bilo kojoj specijaliziranoj jedinici, tada se popunjava još jedan obrazac ambulantne bolesničke kartice.

Pravila popunjavanja

Prilikom prvog posjeta medicinskoj ustanovi, zaposlenik na recepciji popunjava naslovnicu kartice koja se sastavlja. Naslovna stranica sadrži detaljne informacije o pacijentu. Prijave u većinu ambulantnih zdravstvenih kartona će izravno popunjavati liječnici specijalisti. Zaposlenici ustanove koji imaju srednju medicinsku naobrazbu bave se unosom podataka u registar pacijenata koji primaju pomoć.

Na naslovnoj stranici dokumenta navodi se redni broj kartice bolesnika. Ako ima pravo na određeni broj socijalnih usluga, onda se pored broja označava slovo „L“. Tijekom prijema liječnik mora odrediti datum posjeta. Također, evidencija treba odražavati prirodu bolesti, razne dijagnostičke i terapijske mjere koje provode specijalisti. Tijekom opisa bolesti morate navesti razlog njezine pojave. Na primjer, trovanje, nesreća i tako dalje. Svi unosi moraju imati kronološki slijed. Liječnik je dužan unijeti podatke na karticu za svaki posjet pacijenta. Snimanje na teritoriju Ruske Federacije mora biti na ruskom (pažljivo i bez ikakvih kratica). Međutim, imena lijekova mogu biti napisana na latinskom jeziku. Ako je liječnik pogriješio, mora se odmah ispraviti, a zatim potvrditi mjesto u tekstu pečatom i potpisom. Svaki liječnik ima svoj osobni pečat kroz koji se takvi postupci provode. U nastavku je prikazan uzorak ambulantne kartice.

Netko deblja karta, netko tanji. Sve ovisi o broju prenesenih bolesti i posjetima specijalistima. Potpunost opisa slike bolesti i simptoma pomoći će da se napravi najpouzdanija dijagnoza za bolesnu osobu. Ponekad je potrebno konzultirati nekoliko liječnika raznih specijalnosti kako bi postavili dijagnozu. U velikoj većini slučajeva potrebne su informacije o analizama te osobe. Svi ovi podaci trebali bi biti prikazani u medicinskom kartonu. Na temelju zaključaka uskih stručnjaka, terapeut će moći ispravno postaviti dijagnozu. Često se događa da simptomi i bol u osobi mogu biti povezani s nekoliko vrsta bolesti odjednom. Stoga je potrebno isključiti sve bolesti koje nisu prisutne u određenom pacijentu.

Ispunite naslovnu stranicu

Naslovna stranica obrasca za ambulantnu karticu 025 / U mora biti detaljno popunjena. Za ispunjavanje osoba mora dostaviti putovnicu zaposleniku, ako je državljanin Rusije. Ako je mornar, onda će potvrda mornara. Vojni časnici moraju predočiti potvrdu vojnika Ruske Federacije. Ako se strani državljanin prijavio na kliniku, on ima pravo predočiti svoju putovnicu ili drugi identifikacijski dokument naveden u Međunarodnom ugovoru. Da bi posjetio medicinsku ustanovu, izbjeglica mora koristiti zahtjev kao i potvrdu o izbjeglištvu. Osobe bez državljanstva mogu se prijaviti na kliniku. Za njih je obvezni dokument privremeni boravak.

Položaj i mjesto rada pacijenta su naznačeni bezuvjetno, ali prema osobi (nije potrebna referenca na posao). Također, službenici registra prilikom registracije ambulantne kartice dodatno su zatražili TIN i SNILS. Ispunjavanje naslovne stranice nije komplicirana procedura, jer mali font navodi savjete o informacijama u svakom stupcu. Da biste posjetili okružnog liječnika, osoba mora pružiti informacije o mjestu prebivališta. Ovisno o adresi, pacijent je zabilježen kod određenog liječnika, jer je područje podijeljeno duž ulica. Ponekad osoba odlazi na kliniku po mjestu prebivališta, a ne na mjesto registracije. Takve radnje nisu zabranjene zakonom. Osoba može biti registrirana u jednom gradu i živjeti u drugom gradu.

Elektronska kartica

Ambulantna elektronička kartica još nije konsolidirana na zakonodavnoj razini, već je već počela funkcionirati. Danas je pokrenut pilot projekt. Elektronska kartica će biti korisna jer će vam omogućiti pohranjivanje informacija na digitalnim medijima. Također će pomoći koordiniran rad raznih medicinskih ustanova, kao što su klinike i bolnice. Također, elektronička kartica će biti prilika za razmjenu iskustava između stručnjaka u jednom smjeru.

Ova će se usluga koristiti za pohranjivanje svih informacija. Pristup se može odobriti samo osobama koje su ovlaštene u ovom programu. Također, elektronički medicinski karton ambulante sadržavat će sve informacije iz različitih medicinskih ustanova na koje je ta osoba podnijela zahtjev. Da bi sve informacije o pacijentovoj posjeti poliklinici bile pohranjene u sustavu, potrebno je ući i ispravno ih popraviti.

Elektronska kartica sadrži sljedeće informacije o pacijentu:

• Anamneza.
• Dani liječenja u klinici.
• Bolest.
• Kirurške intervencije.
• Upućivanje drugim medicinskim ustanovama za dijagnozu, liječenje i tako dalje. Njihovi podaci.
• Cijepljenje.
• Bolesti koje imaju društvene implikacije.
• Invaliditet, razlog njezine pojave.

Budući da su te informacije personalizirane, potrebna je zaštita od neovlaštene intervencije. U tu svrhu koristi se elektronički potpis zaposlenika.

Osobe koje koriste program:

• Medicinske ustanove, liječnici, specijalisti. Zaposlenici zdravstvenih ustanova koji koriste program dužni su se pridržavati medicinske tajnosti. Oni su također uključeni u unos podataka u elektroničku kartu.
• Pacijenti. Imaju pristup samo medicinskoj dokumentaciji.
• Druge osobe koje mogu dobiti anonimne informacije za statistiku, analizu i daljnje planiranje zdravstvene akcije.

Kvaliteta punjenja kartice

Zakon Ministarstva zdravstva Ruske Federacije ne propisuje specifičan sadržaj specijalističkih zapisa u ambulantnoj kartici, ali svi moraju imati određeni slijed, biti namjerni i logični. Kako bi se izbjegli komentari regulatornih tijela, potrebno je detaljno opisati sve pritužbe pacijenta. Morate navesti koliko je dana prošlo od početka boli i nelagode do prvog posjeta liječniku. Liječnik je dužan opisati bolest, naznačiti stanje osobe u vrijeme posjeta. Dijagnoza mora biti naznačena u skladu s međunarodnom klasifikacijom svih bolesti. Također je važno opisati komorbidne bolesti od kojih pacijent pati.

Evidencija stručnjaka treba sadržavati popis lijekova za liječenje bolesne osobe, upućivanje drugim stručnjacima, rezultate pregleda, informacije o dostupnosti bolovanja, razne potvrde i informacije o dostupnosti pogodnosti za pacijenta.

Na isti način, specijalist u ambulantnoj kartici mora ispravno ispuniti svaki posjet pacijentu. Kartica također mora sadržavati potpis osobe koja je odobrila medicinsku intervenciju ili njegovo odbijanje.

Tijekom drugog posjeta osobe, liječnik mora opis opisati na isti način. No, također je važno usredotočiti se na promjene koje su se dogodile nakon prvog posjeta bolesnoj osobi. U ambulantnoj kartici pacijenta morate unijeti podatke o epicirama, konzultacijama i stručnim mišljenjima. Ako bolesna osoba umre, tada specijalist mora izdati posthumnu epikrizu. Sadrži sve informacije o prethodnim bolestima, operaciji i uzroku smrti. Nakon toga, rodbini osobe izdaje se smrtovnica. Postoje situacije u kojima je teško utvrditi uzrok smrti. Podaci s karte mogu pomoći stručnjacima da to razumiju.

Pristup medicinskoj kartici

Informacije sadržane u pacijentovoj ambulantnoj kartici medicinska je tajna. Otkrivanje je zabranjeno zakonom, čak i ako je osoba umrla. Činjenica da osoba traži medicinsku pomoć također nije objavljena. Zakon dopušta određenim pojedincima da daju informacije o pacijentima bez njihovog znanja. U takvim je slučajevima zakonito:

• Pacijent je maloljetan ili nije u stanju izraziti svoju volju.
• Identificirana zarazna bolest može uzrokovati epidemiju ili uzrokovati infekciju osoba koje su bile u kontaktu s pacijentom (na primjer, kada se otkriju spolne bolesti, bezuvjetno se provjerava svatko tko je imao spolni odnos s pacijentom).
• Bolest bolesnika može utjecati na tijek kaznene istrage.

Međutim, odvjetnici, odvjetnici, poslodavci, bilježnici nemaju pravo primati informacije s kartice bez dopuštenja pacijenta.

Prava pacijenata

Pacijenti i njihovi zakonski zastupnici imaju pravo primiti informacije s kartice. Na temelju dobivenih podataka mogu dobiti i savjete drugih stručnjaka. Također, pacijent ima pravo dobiti kopije medicinskih informacija, ali samo nakon pisane izjave. Zaposlenici zdravstvenih ustanova nemaju pravo odbiti dati te podatke, jer za to nema osnova. U izjavi, pacijent ne mora opisati razlog ili ciljeve kako bi dobio izvadak iz ambulantne kartice. Ne naplaćuje se naknada za provedbu fotokopiranja informacija. Zaposlenik mora u časopisu prijaviti prisutnost izjava za izvještavanje. U ovom trenutku, zakon nije predvidio izdavanje izvorne ambulantne kartice.

Ako bolesnik iz bilo kojeg razloga ne može samostalno dobiti kopiju kartice, može napisati punomoć drugoj osobi. Ako zaposlenici odbijaju pružiti informacije klijentu, tada te radnje mogu imati administrativnu ili kaznenu odgovornost. Postoji i kaznena odgovornost za davanje nepotpunih ili pogrešnih informacija pacijentu.

Posebne značajke

Mnogi pacijenti su nezadovoljni novim oblikom ambulantne kartice i utvrđenim pravilima. Pitaju se zašto ne možete dobiti original svoje karte. Ministarstvo zdravstva objašnjava da je ambulantna kartica namijenjena samo medicinskim radnicima i njihovim kolegama kako bi se liječenje odvijalo profesionalno. Od svog položaja na mjestu predviđenom ovisi o naručivanju u bazi podataka. Ako pacijentu trebaju informacije, zaposlenik uvijek može dati kopiju podataka. Medicinska ustanova izdaje ambulantnu karticu osobi u njegovim rukama kada se kreće i odvaja se od klinike. U drugim situacijama kartica mora ostati u zdravstvenoj ustanovi, jer je u vlasništvu klinike.

ekstrakti

Svaka osoba ima medicinsku iskaznicu, koja se pokreće na ime djeteta odmah nakon rođenja. Ponekad osobi treba izvadak iz ambulantne kartice. Ovaj se dokument naziva referencom 027 / U. Često se ovaj certifikat traži u vrtićima, kada dijete ulazi u školu, kao i na radnom mjestu. Na poslu se može tražiti da se ovaj dokument pobrine da je osoba stvarno bolesna u nekom trenutku.

Dohvat dokumenta je brz. Potrebno je potražiti pomoć kod terapeuta ili pedijatra vaše web-lokacije. Na temelju podataka sadržanih u medicinskoj kartici izdaje se potvrda. Da bi bila valjana, morate staviti nekoliko pečata. Poteškoća u dobivanju izvatka iz ambulantne kartice može biti samo u prisutnosti brojnih bolesti, jer ih često liječnik mora opisati.

Ponekad se pomoć proteže nekoliko dana. To može biti zbog nepostojanja stručnjaka na radnom mjestu koji osiguravaju otpust. Tisak ne postavlja liječnik, nego drugi zaposlenik. Međutim, u mnogim klinikama u tu svrhu dodjeljuje se poseban zaposlenik ili se taj postupak povjerava osoblju registra. Oni su uvijek prisutni na svom radnom mjestu, tako da nema problema s osiguranjem otpusta. Uzorak otpusta iz ambulantne kartice prikazan je u nastavku.

zaključak

Medicinska iskaznica je obvezni dokument za sve osobe koje su se prijavile na kliniku za medicinsku skrb. Obrazac ambulantne kartice upisuje se u registar. Za njegovu registraciju osoba mora dostaviti potrebne dokumente. Informacije sadržane u medicinskom kartonu medicinska je tajna. Pacijenti ne mogu primiti originalnu karticu. Ako je potrebno, zaposlenik može napraviti fotokopiju svih podataka ili izdati izvadak. Prilikom davanja lažnih ili nepotpunih informacija zaposlenicima koji čekaju na administrativnu ili kaznenu odgovornost. Odvjetnici, odvjetnici i javni bilježnici bez suglasnosti pacijenta nemaju pravo primati obavijesti iz ambulantne kartice.

Pokrenut je elektronički medicinski karton koji će pomoći u sistematizaciji i kombiniranju svih informacija o bolestima i liječenju svakog pacijenta.